torsdag 24 november 2011

Nytt om sjukdomen Sarkom

Sarkom
Författare: Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Sarkom         Uppdaterad: 2011-07-11
Docent Hans Hagberg,  Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Roger Henriksson,  Onkologi, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset


BAKGRUND

De elakartade tumörer som utgår från kroppens stödjevävnad kallas för sarkom. Stödjevävnad utgår från mesodermet, det mellersta av de 3 groddbladen. Mesodermet bildar vävnader såsom:

    * bindväv
    * muskler
    * kärl
    * brosk
    * ben 

Sarkom utgör en heterogen grupp av tumörer som utgår från dessa vävnader. Incidensen i Sverige är ca 400 fall/år. Sarkom kan uppkomma i alla åldrar.

Etiologin är till stor del okänd. Kända riskfaktorer är radioaktiv bestrålning (oftast terapeutisk strålbehandling) och vissa kemikalier (fenoxisyror och klorfenoler). En del sällsynta genetiska sjukdomar, t ex neurofibromatos och familjärt retinoblastom, ökar risken.

Det finns ett 50-tal olika sorters sarkom. Man kan grovt indela sarkomen i mjukdelssarkom och skelettsarkom. Skelettsarkom (20 %) är betydligt ovanligare än mjukdelssarkom. Ett speciellt mjukdelssarkom är gastrointestinalt sarkom (GIST) som beskrivs i ett separat avsnitt.

Undergrupper

Vanligaste undergrupperna av mjukdelssarkom (GIST inte medräknat):
Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)
    * Liposarkom - utgår från fettvävnad
    * Leiomyosarkom - utgår från glatt muskulatur
    * Malignt fibröst histiocytom (MFH) - ursprung okänt
    * Synovialt sarkom - ursprung okänt
    * Malign perifer nervskidetumör - utgår från nervernas stödjevävnad
    * Fibrosarkom - utgår från bindväv

Mer ovanliga undergrupper av mjukdelssarkom är bl a:
    * Angiosarkom - utgår från kärl
    * Rabdomyosarkom - utgår från skelettmuskulatur
    * Epiteloidcellssarkom - ursprung okänt

De vanligaste undergrupperna av skelettsarkom:
    * Osteosarkom - utgår från benbildande celler (osteoblaster)
    * Ewingsarkom - ursprung okänt
    * Chondrosarkom - utgår från broskceller

Förutom ovanstående undergruppering indelas sarkomet i 4 malignitetsgrader beroende på cellstorlek, antalet celler i delning och förekomst av nekroser. Om sarkomet är beläget inuti kärl brukar det anges. Malignitetgrad 1 och 2 kallas ofta tillsammans för lågmaligna sarkom och grad 3-4 kallas för högmaligna. Vid förbehandling med cytostatika och/eller strålbehandling är graden av behandlingssvar viktig information.


KLINISK BILD

Eftersom sarkom är sällsynta och kan vara symtomfattiga under lång tid är det inte ovanligt att diagnosen fördröjas av patient eller läkare. Om sarkom uppstår djupt in i kroppen, t ex i buken, kan det bli mycket stort innan det upptäcks.

Allmänsymtom är mycket sällsynta. Det är också sällsynt att blodprover är onormala vid diagnos. Det bör betonas att de allra flesta knölar i mjukdelarna inte är sarkom utan godartade tumörer.

Sarkom skall misstänkas vid:

    * Knöl i mjukdelar som:
      - växer
      - är >5 cm
      - finns på djupet (under fascian)
      - smärtar (ovanligt, bara 20% av patienterna)

    * Symtom från skelettet som:
      - ansträngningskorrelerad smärta under flera veckor
      - svullnad och ömhet (speciellt om lokaliserat i knäet eller i överarm)


UTREDNING

Vid misstänkt sarkom är radiologisk utredning viktigast, men vävnadsprov krävs för att säkerställa diagnosen.

    * Vid misstanke om skelettsarkom kan vanlig slätröntgen påvisa tumör.
    * Vid misstanke om mjukdelssarkom krävs datortomografi (CT) eller magnetkamera (MRT).
    * Vid radiologisk misstanke om sarkom görs finnålsbiopsi (0,4-0,7 mm) eller mellannålsbiopsi (1,2 mm), helst vid enhet som senare skall operera patienten så att stickkanalen placeras så att den avlägsnas vid det kirurgiska ingreppet.
    * Vid bekräftat sarkom görs som regel radiologisk utredning med MRT av tumörområdet och CT av lungorna. Metastaser vid diagnos är sällsynt (< 10%).
    * Förutom rutindiagnostik med histopatologiska färgningar och immunhistokemi krävs ibland molekylärgenetiska undersökningar för att påvisa karakteristiska kromosomförändringar.

BEHANDLING

Kirurgi

Kirurgi är den i särklass viktigaste behandlingen. Strålbehandling och cytostatika före eller efter kan ibland underlätta och förbättra kirurgin.
De flesta sarkom är makroskopiskt välavgränsade, men kan växa mikroskopiskt infiltrativt in i omgivande vävnad. Detta innebär risk för återfall om det kirurgiska ingreppet är snävt. Fascior motstår tumörgenombrott och kan utnyttjas som tumörbarriär.

Extremitetsbevarande kirurgi eftersträvas och amputationer av armar eller ben är med modern kirurgi relativt ovanligt. Operation av sarkom bör till största delen ske på tumör-ortopedisk enhet.
 

Strålbehandling

Strålbehandling är viktigt för att undvika lokala recidiv. Vissa lokaler är svåra att stråla pga närliggande strålkänsliga organ (tex sarkom i buken). Vissa kirurgiska ingrepp innebär ingen/så liten risk för lokalrecidiv att strålbehandling inte är motiverat (t ex amputation). En enkel tumregel är att:

    * Postoperativ alt preoperativ strålbehandling rekommenderas för majoriteten av patienter med högmaligna sarkom
    * Postoperativ strålbehandling rekommenderas till utvalda patienter med lågmaligna sarkom
Strålbehandling kan ges postoperativt eller preoperativt. Ingen vet ännu vad som är bäst. Behandlingen ges 1 gång/dag 5 dagar i veckan i 5-7 veckor till en dos på 50-70 Gy. Risk finns för sena biverkningar i form av ödem och fibros. Om strålbehandling ges före kirurgi är stråldoserna lägre än vid postoperativ behandling.

Cytostatika

Cytostatika kan i vissa situationer användas både före och efter operation. Några undergrupper av sarkom är som regel känsliga för cytostatika, t ex:

    * osteosarkom
    * rabdomyosarkom
    * Ewings sarkom

Tilläggsbehandling med cytostatika innebär för dessa grupper betydligt större chanser till bot. De cytostatikaregimer som används är olika för varje undergrupp och komplicerade och redovisas inte här.
Sarkom hos barn är som regel cytostatikakänsliga oavsett histologisk undergrupp. Cytostatikakurerna vid sarkom hos barn är komplicerade och redovisas inte i denna översikt.

Majoriteten av sarkom hos vuxna är relativt svårbehandlade med cytostatika, t ex liposarkom, leiomyosarkom och MFH. För dessa grupper används cytostatika framför allt vid generaliserad sjukdom, då varken kirurgi eller strålbehandling är aktuellt. Cytostatika vid generaliserad sjukdom är palliativ behandling och det är viktigt att inte biverkningar överskuggar den antitumorala effekten.

Ibland ges cytostatikabehandling före/efter kirurgi även vid dessa tumörer, men värdet av sådan behandling är omdiskuterat. Sverige används ofta cytostatika före/efter kirurgi hos patienter med riskfaktorer (kärlinväxt eller 2 av: > 8cm, infiltrativ växt, nekros).

Mest använda cytostatikaregimer för dessa diagnoser är:
    * Doxorubicin (Doxorubicin) - ges i.v. under 1 dag var 3:e vecka. Doxorubicin ensamt ges oftast till äldre patienter som inte tål mer intensiva regimer.
    * Doxorubicin och ifosfamid (Holoxan) - ges i.v. under 2-3 dagar var 3:e vecka. Doxorubicin/ifosfamid är den vanligaste cytostatikabehandlingen vid mjukdelssarkom.
    * Docetaxel (Docetaxel, Taxotere) och gemcitabin (Gemcitabin) - ges i.v. dag 1 (enbart gemcitabin) och dag 8 (gemcitabin och docetaxel) och upprepas dag 21. Denna kur har visat bäst effekt mot leiomyosarkom.
    * Trabektedin (Yondelis) - ges i.v. under 1 dag var 3:e vecka. Yondelis har bäst effekt mot liposarkom och leiomyosarkom.
    * Liposomalt doxorubicin (Caelyx) och paklitaxel (Paclitaxel) har visat god effekt mot angiosarkom.
    * Trofosfamid (Ixoten) är ett peroralt cytostatika som ges dagligen. Trofosfamid är licenspreparat.

Behandling vid återfall

Återfall innebär att prognosen försämras avsevärt. Oftast är behandlingen då palliativ, men i vissa situationer kan ytterligare behandling ge chans till bot:

    * Lokalrecidiv kan behandlas med rekirurgi och eventuellt strålbehandling.
    * Enstaka lungmetastaser kan opereras. Kurativt hos 20-30% av patienterna.

I den palliativa behandlingen ingår cytostatikabehandlingar enligt tidigare beskrivning. Strålbehandling kan ges mot mindre områden vid symtom, t ex vid smärtande skelettmetastaser.


PROGNOS

Prognosen varierar mycket beroende på histologisk undergrupp, malignitetsgrad och tumörstorlek. Efter kirurgi utan påvisbar kvarvarande sjukdom är majoriteten av patienterna botade. Vid påvisade metastaser är det mycket få som botas. Risken för metastaser är störst de första tre åren efter diagnos.

Risk för metastaser vid mjukdelssarkom ökar vid:
    * Tumörstorlek > 8 cm
    * mikroskopisk tumörväxt in i kärl
    * kirurgi utan god marginal
    * nekrotiska områden i tumören

UPPFÖLJNING

Uppföljningsrutinerna varierar mycket mellan olika kliniker. Klinisk undersökning av operationsområdet och undersökning av lungorna (lungröntgen eller CT thorax) är viktigast. MRT/CT av operationsområdet utförs mer sällan, men oftast vid tecken på recidiv. Blodprover brukar inte avslöja eventuella återfall.
Vid högmaligna sarkom är det vanligt med kontroller var 3:e månad första 2-3 åren, följt av varje halvår till 5 år och slutligen årligen till minst 8 år.

Vid lågmaligna sarkom kan kontrollerna genomföras mer sällan. En vanlig modell är kontroll var 6:e månad i 3 år och därefter årligen till minst 8 år.


Referenser

Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Grimer et al Sarcoma 2010; 1-15.
ESMO guidelines. Casali PG et al Ann Oncol 2009;suppl 4:132-6.
Bjerkehagen B, Eriksson M, Rydholm A. Mjukdels- och skelettumörer 420-439. Onkologi Liber förlag.
www.ocsyd.se: Vårdprogram och ben- och mjukdelssarkom.
www.roc.se: Riktlinjer för sarkom Uppsala/Örebro
Adjuvant chemotherapy for localised respectable soft tissue sarcoma in
adults (Review). Cochrane database of systemic reviews 2000, Issue 4.
         
 Copyright © Internetmedicin 2011  | info@internetmedicin.se     ID:3518 

2 kommentarer:

  1. Elisabet Roslund24 november 2011 22:01

    Jag läser och läser och frågar mig själv: Kunde vi upptäckt Mattias Ewing Sarkom tidigarre och haft en bättre prognos...................Jag förstår att du har samma tankar om Tobias......
    Kram på dig Marie/Elisabet

    SvaraRadera
  2. Joooo .... men vi får hoppas att våra söners sjuktid gav läkarna en bättre framtid för andras söner .... även om det aldrig tröstar oss två.
    Kram!

    SvaraRadera