tisdag 31 juli 2012

Nytt om Sarkom

Sarkom
Uppdaterad: 2012-07-29
Docent Hans Hagberg,  Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala

Granskad av: Professor Roger Henriksson,  Onkologi, Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset


BAKGRUND
De elakartade tumörer som utgår från kroppens stödjevävnad kallas för sarkom. Stödjevävnad utgår från mesodermet, det mellersta av de 3 groddbladen. Mesodermet bildar vävnader såsom:
  • bindväv
  • muskler
  • kärl
  • brosk
  • ben
Sarkom utgör en heterogen grupp av tumörer som utgår från dessa vävnader. Incidensen i Sverige är ca 400 fall/år. Sarkom kan uppkomma i alla åldrar.

Etiologin är till stor del okänd. Kända riskfaktorer är radioaktiv bestrålning (oftast terapeutisk strålbehandling) och vissa kemikalier (fenoxisyror och klorfenoler). En del sällsynta genetiska sjukdomar, t ex neurofibromatos och familjärt retinoblastom, ökar risken.

Det finns ett 50-tal olika sorters sarkom. Man kan grovt indela sarkomen i mjukdelssarkom och skelettsarkom. Skelettsarkom (20 %) är betydligt ovanligare än mjukdelssarkom. Ett speciellt mjukdelssarkom är gastrointestinalt sarkom (GIST) som beskrivs i ett separat avsnitt.

Undergrupper
Vanligaste undergrupperna av mjukdelssarkom (GIST inte medräknat):
Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)
  • Liposarkom - utgår från fettvävnad
  • Leiomyosarkom - utgår från glatt muskulatur
  • Malignt fibröst histiocytom (MFH) - ursprung okänt
  • Synovialt sarkom - ursprung okänt
  • Malign perifer nervskidetumör - utgår från nervernas stödjevävnad
  • Fibrosarkom - utgår från bindväv
Mer ovanliga undergrupper av mjukdelssarkom är bl a:
  • Angiosarkom - utgår från kärl
  • Rabdomyosarkom - utgår från skelettmuskulatur
  • Epiteloidcellssarkom - ursprung okänt

De vanligaste undergrupperna av skelettsarkom:  
  • Osteosarkom - utgår från benbildande celler (osteoblaster)
  • Ewingsarkom - ursprung okänt
  • Chondrosarkom - utgår från broskceller
Förutom ovanstående undergruppering indelas sarkomet i 4 malignitetsgrader beroende på cellstorlek, antalet celler i delning och förekomst av nekroser. Om kärlinväxt ses brukar det anges och innebär en ökad risk för metastasering. Malignitetgrad 1 och 2 kallas ofta tillsammans för lågmaligna sarkom och grad 3-4 kallas för högmaligna. Vid förbehandling med cytostatika och/eller strålbehandling är graden av behandlingssvar viktig information.

KLINISK BILD
Eftersom sarkom är sällsynta och kan vara symtomfattiga under lång tid är det inte ovanligt att diagnosen fördröjs av patient och/eller läkare. Om sarkom uppstår djupt in i kroppen, t ex i buken, kan det bli mycket stort innan det upptäcks.

Allmänsymtom är mycket sällsynta. Det är också sällsynt att blodprover är onormala vid diagnos. Det bör betonas att de allra flesta knölar i mjukdelarna inte är sarkom utan godartade tumörer.

Sarkom skall misstänkas vid:  
  • Knöl i mjukdelar som:
    - växer
    - är >5 cm
    - finns på djupet (under fascian)
    - smärtar (ovanligt, bara 20% av patienterna)
  • Symtom från skelettet som:
    - ansträngningskorrelerad smärta under flera veckor
    - svullnad och ömhet (speciellt om lokaliserat i knäet eller i överarm)

UTREDNING
Vid misstänkt sarkom är radiologisk utredning viktigast, men vävnadsprov krävs för att säkerställa diagnosen.  
  • Vid misstanke om skelettsarkom kan vanlig slätröntgen påvisa tumör.
  • Vid misstanke om mjukdelssarkom krävs datortomografi (CT) eller magnetkamera (MRT).
  • Vid radiologisk misstanke om sarkom görs finnålsbiopsi (0,4-0,7 mm) eller mellannålsbiopsi (1,2 mm), helst vid enhet som senare skall operera patienten så att stickkanalen placeras så att den avlägsnas vid det kirurgiska ingreppet.
  • Vid bekräftat sarkom görs som regel radiologisk utredning med MRT av tumörområdet och CT av lungorna. Metastaser vid diagnos är sällsynt (< 10%).
  • Förutom rutindiagnostik med histopatologiska färgningar och immunhistokemi krävs ibland molekylärgenetiska undersökningar för att påvisa karakteristiska kromosomförändringar.

BEHANDLING

Kirurgi
Kirurgi är den i särklass viktigaste behandlingen. Strålbehandling och cytostatika före eller efter kan ibland underlätta och förbättra kirurgin.

De flesta sarkom är makroskopiskt välavgränsade, men kan växa mikroskopiskt infiltrativt in i omgivande vävnad. Detta innebär risk för återfall om det kirurgiska ingreppet är snävt. Fascior motstår tumörgenombrott och kan utnyttjas som tumörbarriär. Extremitetsbevarande kirurgi eftersträvas och amputationer av armar eller ben är med modern kirurgi relativt ovanligt. Operation av sarkom bör till största delen ske på tumör-ortopedisk enhet.

Strålbehandling

Strålbehandling är viktigt för att undvika lokala recidiv. Vissa lokaler är svåra att stråla pga närliggande strålkänsliga organ (tex sarkom i buken). Vissa kirurgiska ingrepp innebär ingen/så liten risk för lokalrecidiv att strålbehandling inte är motiverat (t ex amputation). En enkel tumregel är att:
  • Postoperativ alt preoperativ strålbehandling rekommenderas för majoriteten av patienter med högmaligna sarkom förutom sarkom i bukhålan

  • Postoperativ strålbehandling rekommenderas till utvalda patienter med lågmaligna sarkom
Strålbehandling kan ges postoperativt eller preoperativt. Ingen vet ännu vad som är bäst. Behandlingen ges 1 gång/dag 5 dagar i veckan i 5-7 veckor till en dos på 50-70 Gy. Risk finns för sena biverkningar i form av ödem och fibros. Om strålbehandling ges före kirurgi är stråldoserna i lägre intervallet (vanligtvis 50 Gy).
 
Cytostatika
Cytostatika kan i vissa situationer användas både före och efter operation. Några undergrupper av sarkom är som regel känsliga för cytostatika, t ex:  
  • osteosarkom
  • rabdomyosarkom
  • Ewings sarkom
Tilläggsbehandling med cytostatika innebär för dessa grupper betydligt större chanser till bot. De cytostatikaregimer som används är komplicerade, olika för varje undergrupp och redovisas inte här.

Sarkom hos barn är som regel cytostatikakänsliga oavsett histologisk undergrupp. Cytostatikakurerna vid sarkom hos barn är komplicerade och redovisas inte i denna översikt.

Majoriteten av sarkom hos vuxna är relativt svårbehandlade med cytostatika, t ex liposarkom, leiomyosarkom och MFH. För dessa grupper används cytostatika framför allt vid generaliserad sjukdom, då varken kirurgi eller strålbehandling är aktuellt. Cytostatika vid generaliserad sjukdom är palliativ behandling och det är viktigt att inte biverkningar överskuggar den antitumorala effekten.

Ibland ges cytostatikabehandling före/efter kirurgi även vid dessa tumörer, trots att sarkomet inte tycks ha spridit sig (adjuvant behandling), men värdet är omdiskuterat. Sverige används ofta cytostatika före/efter kirurgi hos patienter med riskfaktorer (kärlinväxt eller 2 av: > 8cm, infiltrativ växt, nekros).

Mest använda cytostatikaregimer för mjukdelssarkom är:  
  • Doxorubicin (Doxorubicin) - ges i.v. under 1 dag var 3:e vecka. Doxorubicin ensamt ges oftast till äldre patienter som inte tål mer intensiva regimer.
  • Doxorubicin och ifosfamid (Holoxan) - ges i.v. under 2-3 dagar var 3:e vecka. Doxorubicin/ifosfamid är den vanligaste cytostatikabehandlingen vid mjukdelssarkom.
  • Docetaxel (Docetaxel, Taxotere) och gemcitabin (Gemcitabin) - ges i.v. dag 1 (enbart gemcitabin) och dag 8 (gemcitabin och docetaxel) och upprepas dag 21. Denna kur har visat bäst effekt mot leiomyosarkom.
  • Trabektedin (Yondelis) - ges i.v. under 1 dag var 3:e vecka. Yondelis har bäst effekt mot liposarkom och leiomyosarkom.
  • Liposomalt doxorubicin (Caelyx) och paklitaxel (Paclitaxel) har visat god effekt mot angiosarkom.
  • Trofosfamid (Ixoten) är ett peroralt cytostatika som ges dagligen. Trofosfamid är licenspreparat.
Behandling vid återfall
Återfall innebär att prognosen försämras avsevärt. Oftast är behandlingen då palliativ, men i vissa situationer kan ytterligare behandling ge chans till bot:  
  • Lokalrecidiv kan behandlas med rekirurgi och eventuellt strålbehandling.
  • Enstaka lungmetastaser kan opereras. Kurativt hos 20-30% av patienterna.
I den palliativa behandlingen ingår cytostatikabehandlingar enligt tidigare beskrivning. Strålbehandling kan ges mot mindre områden vid symtom, t ex vid smärtande skelettmetastaser.

PROGNOS
Prognosen varierar mycket beroende på histologisk undergrupp, malignitetsgrad och tumörstorlek. Efter kirurgi utan påvisbar kvarvarande sjukdom är majoriteten av patienterna botade. Vid påvisade metastaser är det mycket få som botas. Risken för metastaser är störst de första tre åren efter diagnos.

Risk för metastaser vid mjukdelssarkom ökar vid:  
  • Tumörstorlek > 8 cm
  • mikroskopisk tumörväxt in i kärl
  • kirurgi utan god marginal
  • nekrotiska områden i tumören
UPPFÖLJNING
Uppföljningsrutinerna varierar mycket mellan olika kliniker. Klinisk undersökning av operationsområdet och undersökning av lungorna (lungröntgen eller CT thorax) är viktigast. MRT/CT av operationsområdet utförs mer sällan, men oftast vid tecken på recidiv. Blodprover brukar inte avslöja eventuella återfall.

Vid högmaligna sarkom är det vanligt med kontroller var 3:e-4:e månad första 2 åren, följt av varje halvår till 5 år och slutligen årligen till minst 8 år.

Vid lågmaligna sarkom kan kontrollerna genomföras mer sällan. En vanlig modell är kontroll var 6:e månad i 3 år och därefter årligen till minst 8 år.

FRAMTID
Det finns ingen stor förhoppning att det skall komma fram något nytt cytostatika som avsevärt ändrar prognosen för sarkom. Möjligen kan eribulin mesylat (Halaven) vara av visst värde. I en nyligen publicerad fas II studie rapporterades att behandlingseffekt sågs hos 1/3 av patienterna. Eribulin mesylat är ännu inte godkänt för sarkombehandling.
Det finns förhoppningar att signalsubstanshämmare kan ge värdefullt behandlingstillskott. Pazopanib och ridaforolimus är de läkemedel som idag är de mest lovande.

Pazopanib
Studier har visat att tyrosinkinashämmaren pazopanib (Votrient) kan vara värdefullt för en del patienter med metastaserande sarkom som inte svarar på cytostatikabehandling. Pazopanib har i maj 2012 fått förhandsbesked från europeiska myndigheter att ansökan troligen kommer beviljas vilket sannolikt blir hösten 2012. Pazopanib ges dagligen peroralt (T Votrient 800 mg x 1)

Ridaforolimus
Ridaforolimus (Taltorvic) tillhör gruppen m-TOR hämmare och har i en stor randomiserad studie visat sig förlänga tiden till återfall om ridaforolimus gavs efter avslutad cytostatikabehandling. Ansökning om godkännande pågår. Ridaforolimus ges peroralt.

Referenser
Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Grimer et al Sarcoma 2010; 1-15.

ESMO guidelines. Casali PG et al Ann Oncol 2009;suppl 4:132-6.

Bjerkehagen B, Eriksson M, Rydholm A. Mjukdels- och skelettumörer 420-439. Onkologi Liber förlag.

www.ocsyd.se: Vårdprogram och ben- och mjukdelssarkom.

www.roc.se: Riktlinjer för sarkom Uppsala/Örebro

Adjuvant chemotherapy for localised respectable soft tissue sarcoma in
adults (Review). Cochrane database of systemic reviews 2000, Issue 4.
 
 



 Copyright © Internetmedicin 2012  | info@internetmedicin.se


lördag 28 juli 2012

23-års dagen

Idag skulle du blivit 23 år - GRATTIS min älskling
Vi närmaste firade din dag vid din grav och fikade på Åbacka Café. Vi, morbror Mats med sambo Catrin och barnen Linus, Emelie. Din lillasyster Ida och min sambo Magnus, samt mormor och förstås jag, din mamma ♥
Nya vackra blommor på din grav
Rosor, lavendel, hjärta med pärlor
Fika på Åbacka café med Ida, Emelie, Mats, Linus
Mormor Anita och Catrin
Jag din mamma med sambo Magnus
Vi firade din 20-årsdag på detta café, år 2009 med långbord och alla du kände, din sista födelsedag du fick uppleva.
"någon fyller år idag, vem kan de va,
jaa någon fyller år idag,
vem kan de va,
Jooo Tobias fyller år idag,
hipp hipp hurra hurra,
jooo Tobias fyller år idag,
hipp hipp HURRAAA!"
Tobias sista födelsedag i livet 2009 endast 20 år.

söndag 22 juli 2012

Stark saknad ♥

Idag är saknaden av dig oerhört påtalande ... gör ont i själen och svårt att andas ..... önskar .....

Många i Norge är ledsna idag också, då det är exakt ett år sedan stora tragedin på Utøya med alla ungdomar .... sänder min kärlek och omtanke till alla er som blev kvar med sorg i era hjärtan

lördag 14 juli 2012

Semester

Sitter hemma och lyssnar på Ane Brun, hon har en underbar röst. Dagarna flyr förbi med regn, sol och åter regn ..... semester. Tänker ofta på dig och undrar vad du hade gjort nu om du var här. Snart fyller du 23 år ... 23 .....
Måste försöka måla nån dag, men allt finns inom mig och vill inte ut på penseln ..... går inte att tvinga ut processen men skulle behöva få utlopp på målarduken av allt inom mig. Men det är stop!
Älskar dig! Massvis

söndag 1 juli 2012

Idag begravning för 2 år sen

Min älskling hade sin begravning med sitt privata begravningsstal till alla nära & kära idag för 2 år sedan. Vi var i Sankt Larskyrkan, cirka 90-tal ungdomar och 30-tal släktingar och vänner. Jag minns inte så mycket, då jag var i chocktillstånd efter mötet "att stänga av min älskades respirator", med IVA-läkarna den 2010-06-10 kl 10:00 och sen fullbordade dom detta den 2010-06-11 kl 09:00. Min livs värsta dag! Inte ens jag förstår - VARFÖR?
Änglarna storgråter ute idag med ..... spöregn!
Du skulle alltid skoja till de :)
Begravningen med hans privata tal finns HÄR