Sarkom
Uppdaterad:
2012-07-29
Docent Hans Hagberg, Onkologiska
kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Roger Henriksson, Onkologi,
Radiumhemmet/Karolinska Sjukhuset
BAKGRUND
De elakartade tumörer som utgår från kroppens stödjevävnad kallas för sarkom.
Stödjevävnad utgår från mesodermet, det mellersta av de 3 groddbladen.
Mesodermet bildar vävnader såsom:
- bindväv
- muskler
- kärl
- brosk
- ben
Sarkom utgör
en heterogen grupp av tumörer som utgår från dessa vävnader. Incidensen i
Sverige är ca 400 fall/år. Sarkom kan uppkomma i alla åldrar.
Etiologin är till stor del okänd. Kända riskfaktorer är radioaktiv bestrålning
(oftast terapeutisk strålbehandling) och vissa kemikalier (fenoxisyror och
klorfenoler). En del sällsynta genetiska sjukdomar, t ex neurofibromatos och
familjärt retinoblastom, ökar risken.
Det finns ett 50-tal olika sorters sarkom. Man kan grovt indela sarkomen i mjukdelssarkom
och skelettsarkom. Skelettsarkom (20 %) är betydligt ovanligare än
mjukdelssarkom. Ett speciellt mjukdelssarkom är gastrointestinalt sarkom (GIST)
som beskrivs i ett separat avsnitt.
- Liposarkom - utgår från
fettvävnad
- Leiomyosarkom - utgår från
glatt muskulatur
- Malignt fibröst histiocytom
(MFH) - ursprung okänt
- Synovialt sarkom - ursprung
okänt
- Malign perifer nervskidetumör -
utgår från nervernas stödjevävnad
- Fibrosarkom - utgår från
bindväv
Mer ovanliga
undergrupper av mjukdelssarkom är bl a:
- Angiosarkom - utgår från kärl
- Rabdomyosarkom - utgår från
skelettmuskulatur
- Epiteloidcellssarkom - ursprung
okänt
De vanligaste undergrupperna av skelettsarkom:
- Osteosarkom - utgår från
benbildande celler (osteoblaster)
- Ewingsarkom - ursprung okänt
- Chondrosarkom - utgår från broskceller
Förutom
ovanstående undergruppering indelas sarkomet i 4 malignitetsgrader beroende på
cellstorlek, antalet celler i delning och förekomst av nekroser. Om kärlinväxt
ses brukar det anges och innebär en ökad risk för metastasering. Malignitetgrad
1 och 2 kallas ofta tillsammans för lågmaligna sarkom och grad 3-4 kallas för
högmaligna. Vid förbehandling med cytostatika och/eller strålbehandling är
graden av behandlingssvar viktig information.
KLINISK BILD
Eftersom
sarkom är sällsynta och kan vara symtomfattiga under lång tid är det inte
ovanligt att diagnosen fördröjs av patient och/eller läkare. Om sarkom uppstår
djupt in i kroppen, t ex i buken, kan det bli mycket stort innan det upptäcks.
Allmänsymtom är mycket sällsynta. Det är också sällsynt att blodprover är
onormala vid diagnos. Det bör betonas att de allra flesta knölar i mjukdelarna
inte är sarkom utan godartade tumörer.
Sarkom skall misstänkas vid:
- Knöl i mjukdelar som:
- växer
- är >5 cm
- finns på djupet (under fascian)
- smärtar (ovanligt, bara 20% av patienterna)
- Symtom från skelettet som:
- ansträngningskorrelerad smärta under flera veckor
- svullnad och ömhet (speciellt om lokaliserat i knäet eller i överarm)
UTREDNING
Vid
misstänkt sarkom är radiologisk utredning viktigast, men vävnadsprov krävs för
att säkerställa diagnosen.
- Vid misstanke om skelettsarkom
kan vanlig slätröntgen påvisa tumör.
- Vid misstanke om mjukdelssarkom
krävs datortomografi (CT) eller magnetkamera (MRT).
- Vid radiologisk misstanke om
sarkom görs finnålsbiopsi (0,4-0,7 mm) eller mellannålsbiopsi
(1,2 mm), helst vid enhet som senare skall operera patienten så att
stickkanalen placeras så att den avlägsnas vid det kirurgiska ingreppet.
- Vid bekräftat sarkom görs som
regel radiologisk utredning med MRT av tumörområdet och CT
av lungorna. Metastaser vid diagnos är sällsynt (< 10%).
- Förutom rutindiagnostik med histopatologiska
färgningar och immunhistokemi krävs ibland molekylärgenetiska
undersökningar för att påvisa karakteristiska kromosomförändringar.
BEHANDLING
Kirurgi
Kirurgi är den i särklass viktigaste behandlingen. Strålbehandling och
cytostatika före eller efter kan ibland underlätta och förbättra kirurgin.
De flesta sarkom är makroskopiskt välavgränsade, men kan växa mikroskopiskt infiltrativt
in i omgivande vävnad. Detta innebär risk för återfall om det kirurgiska
ingreppet är snävt. Fascior motstår tumörgenombrott och kan utnyttjas som
tumörbarriär. Extremitetsbevarande kirurgi eftersträvas och amputationer av
armar eller ben är med modern kirurgi relativt ovanligt. Operation av sarkom
bör till största delen ske på tumör-ortopedisk enhet.
Strålbehandling
Strålbehandling är viktigt för att undvika lokala recidiv. Vissa lokaler är
svåra att stråla pga närliggande strålkänsliga organ (tex sarkom i buken).
Vissa kirurgiska ingrepp innebär ingen/så liten risk för lokalrecidiv att
strålbehandling inte är motiverat (t ex amputation). En enkel tumregel är att:
- Postoperativ alt preoperativ
strålbehandling rekommenderas för majoriteten av patienter med högmaligna
sarkom förutom sarkom i bukhålan
- Postoperativ strålbehandling
rekommenderas till utvalda patienter med lågmaligna sarkom
Strålbehandling
kan ges postoperativt eller preoperativt. Ingen vet ännu vad som är bäst.
Behandlingen ges 1 gång/dag 5 dagar i veckan i 5-7 veckor till en dos på 50-70
Gy. Risk finns för sena biverkningar i form av ödem och fibros. Om
strålbehandling ges före kirurgi är stråldoserna i lägre intervallet
(vanligtvis 50 Gy).
Cytostatika
Cytostatika kan i vissa situationer användas både före och efter operation.
Några undergrupper av sarkom är som regel känsliga för cytostatika, t ex:
- osteosarkom
- rabdomyosarkom
- Ewings sarkom
Tilläggsbehandling
med cytostatika innebär för dessa grupper betydligt större chanser till bot. De
cytostatikaregimer som används är komplicerade, olika för varje undergrupp och
redovisas inte här.
Sarkom hos barn är som regel cytostatikakänsliga oavsett histologisk
undergrupp. Cytostatikakurerna vid sarkom hos barn är komplicerade och
redovisas inte i denna översikt.
Majoriteten av sarkom hos vuxna är relativt svårbehandlade med cytostatika, t
ex liposarkom, leiomyosarkom och MFH. För dessa grupper används cytostatika
framför allt vid generaliserad sjukdom, då varken kirurgi eller strålbehandling
är aktuellt. Cytostatika vid generaliserad sjukdom är palliativ behandling och
det är viktigt att inte biverkningar överskuggar den antitumorala effekten.
Ibland ges cytostatikabehandling före/efter kirurgi även vid dessa tumörer,
trots att sarkomet inte tycks ha spridit sig (adjuvant behandling), men värdet
är omdiskuterat. Sverige används ofta cytostatika före/efter kirurgi hos
patienter med riskfaktorer (kärlinväxt eller 2 av: > 8cm, infiltrativ växt,
nekros).
Mest använda cytostatikaregimer för mjukdelssarkom är:
- Doxorubicin (Doxorubicin) - ges
i.v. under 1 dag var 3:e vecka. Doxorubicin ensamt ges oftast till äldre
patienter som inte tål mer intensiva regimer.
- Doxorubicin och ifosfamid (Holoxan) - ges i.v.
under 2-3 dagar var 3:e vecka. Doxorubicin/ifosfamid är den vanligaste
cytostatikabehandlingen vid mjukdelssarkom.
- Docetaxel (Docetaxel, Taxotere) och gemcitabin (Gemcitabin) - ges i.v.
dag 1 (enbart gemcitabin) och dag 8 (gemcitabin och docetaxel) och
upprepas dag 21. Denna kur har visat bäst effekt mot leiomyosarkom.
- Trabektedin (Yondelis) - ges i.v.
under 1 dag var 3:e vecka. Yondelis har bäst effekt mot liposarkom och
leiomyosarkom.
- Liposomalt doxorubicin (Caelyx) och paklitaxel (Paclitaxel) har visat
god effekt mot angiosarkom.
- Trofosfamid (Ixoten) är ett
peroralt cytostatika som ges dagligen. Trofosfamid är licenspreparat.
Behandling
vid återfall
Återfall innebär att prognosen försämras avsevärt. Oftast är behandlingen då
palliativ, men i vissa situationer kan ytterligare behandling ge chans till
bot:
- Lokalrecidiv kan behandlas med
rekirurgi och eventuellt strålbehandling.
- Enstaka lungmetastaser kan
opereras. Kurativt hos 20-30% av patienterna.
I den
palliativa behandlingen ingår cytostatikabehandlingar enligt tidigare
beskrivning. Strålbehandling kan ges mot mindre områden vid symtom, t ex vid
smärtande skelettmetastaser.
PROGNOS
Prognosen
varierar mycket beroende på histologisk undergrupp, malignitetsgrad och
tumörstorlek. Efter kirurgi utan påvisbar kvarvarande sjukdom är majoriteten av
patienterna botade. Vid påvisade metastaser är det mycket få som botas. Risken
för metastaser är störst de första tre åren efter diagnos.
Risk för metastaser vid mjukdelssarkom ökar vid:
- Tumörstorlek > 8 cm
- mikroskopisk tumörväxt in i
kärl
- kirurgi utan god marginal
- nekrotiska områden i tumören
UPPFÖLJNING
Uppföljningsrutinerna
varierar mycket mellan olika kliniker. Klinisk undersökning av
operationsområdet och undersökning av lungorna (lungröntgen eller CT thorax) är
viktigast. MRT/CT av operationsområdet utförs mer sällan, men oftast vid tecken
på recidiv. Blodprover brukar inte avslöja eventuella återfall.
Vid högmaligna sarkom är det vanligt med kontroller var 3:e-4:e månad första 2
åren, följt av varje halvår till 5 år och slutligen årligen till minst 8 år.
Vid lågmaligna sarkom kan kontrollerna genomföras mer sällan. En vanlig modell
är kontroll var 6:e månad i 3 år och därefter årligen till minst 8 år.
FRAMTID
Det finns
ingen stor förhoppning att det skall komma fram något nytt cytostatika som
avsevärt ändrar prognosen för sarkom. Möjligen kan eribulin mesylat (Halaven)
vara av visst värde. I en nyligen publicerad fas II studie rapporterades att
behandlingseffekt sågs hos 1/3 av patienterna. Eribulin mesylat är ännu inte
godkänt för sarkombehandling.
Det finns förhoppningar att signalsubstanshämmare kan ge värdefullt
behandlingstillskott. Pazopanib och ridaforolimus är de läkemedel som idag är
de mest lovande.
Pazopanib
Studier har visat att tyrosinkinashämmaren pazopanib (Votrient) kan vara
värdefullt för en del patienter med metastaserande sarkom som inte svarar på
cytostatikabehandling. Pazopanib har i maj 2012 fått förhandsbesked från
europeiska myndigheter att ansökan troligen kommer beviljas vilket sannolikt
blir hösten 2012. Pazopanib ges dagligen peroralt (T Votrient 800 mg x 1)
Ridaforolimus
Ridaforolimus (Taltorvic) tillhör gruppen m-TOR hämmare och har i en stor
randomiserad studie visat sig förlänga tiden till återfall om ridaforolimus
gavs efter avslutad cytostatikabehandling. Ansökning om godkännande pågår. Ridaforolimus
ges peroralt.
Referenser
Guidelines
for the management of soft tissue sarcomas. Grimer et al Sarcoma 2010; 1-15.
ESMO guidelines. Casali PG et al Ann Oncol 2009;suppl 4:132-6.
Bjerkehagen B, Eriksson M, Rydholm A. Mjukdels- och skelettumörer 420-439.
Onkologi Liber förlag.
www.ocsyd.se:
Vårdprogram och ben- och mjukdelssarkom.
www.roc.se:
Riktlinjer för sarkom Uppsala/Örebro
Adjuvant chemotherapy for localised respectable soft tissue sarcoma in
adults (Review). Cochrane database of systemic reviews 2000, Issue 4.
