tisdag 23 september 2014

Sarkom uppdaterat 2014-09-16

Sarkom
FörfattareDocent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
GranskareProfessor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad2014-09-16
SpecialitetOnkologi
BAKGRUND
De elakartade tumörer som utgår från kroppens stödjevävnad kallas för sarkom. Stödjevävnad utgår från mesodermet, det mellersta av de 3 groddbladen. Mesodermet bildar vävnader såsom: 
  • bindväv
  • muskler
  • kärl
  • brosk
  • ben
Sarkom utgör en heterogen grupp av tumörer som utgår från dessa vävnader. Incidensen i Sverige är ca 400 fall/år. Sarkom kan uppkomma i alla åldrar.

Etiologin är till stor del okänd. Kända riskfaktorer är radioaktiv bestrålning (oftast terapeutisk strålbehandling) och vissa kemikalier (fenoxisyror och klorfenoler). En del sällsynta genetiska sjukdomar, t ex neurofibromatos och familjärt retinoblastom, ökar risken.

Det finns ett 50-tal olika sorters sarkom. Man kan grovt indela sarkomen imjukdelssarkom och skelettsarkom. Skelettsarkom (20 %) är betydligt ovanligare än mjukdelssarkom. Ett speciellt mjukdelssarkom är gastrointestinalt sarkom (GIST) som beskrivs i ett separat avsnitt.
UndergrupperVanligaste undergrupperna av mjukdelssarkom (GIST inte medräknat):
  • Liposarkom - utgår från fettvävnad
  • Leiomyosarkom - utgår från glatt muskulatur
  • Odifferentierat pleomorfa sarkom (tidigare benämnt malignt fibröst histiocytom - ursprung okänt
  • Synovialt sarkom - ursprung okänt
  • Malign perifer nervskidetumör - utgår från nervernas stödjevävnad
  • Fibrosarkom - utgår från bindväv
Mer ovanliga undergrupper av mjukdelssarkom är bl a:
  • Angiosarkom - utgår från kärl
  • Rabdomyosarkom - utgår från skelettmuskulatur
  • Epiteloidcellssarkom - ursprung okänt
De vanligaste undergrupperna av skelettsarkom
  • Osteosarkom - utgår från benbildande celler (osteoblaster)
  • Ewingsarkom - ursprung okänt
  • Chondrosarkom - utgår från broskceller
  • Odifferentierade pleomorfa sarkom
Förutom ovanstående undergruppering indelas sarkomet i 4 malignitetsgrader beroende på cellstorlek, antalet celler i delning och förekomst av nekroser. Om kärlinväxt ses brukar det anges och innebär en ökad risk för metastasering. Malignitetgrad 1 och 2 kallas ofta tillsammans för lågmaligna sarkom och grad 3-4 kallas för högmaligna. Vid förbehandling med cytostatika och/eller strålbehandling är graden av behandlingssvar viktig information.

KLINISK BILDEftersom sarkom är sällsynta och kan vara symtomfattiga under lång tid är det inte ovanligt att diagnosen fördröjs av patient och/eller läkare. Om sarkom uppstår djupt in i kroppen, t ex i buken, kan det bli mycket stort innan det upptäcks. 

Allmänsymtom är mycket sällsynta. Det är också sällsynt att blodprover är onormala vid diagnos. Det bör betonas att de allra flesta knölar i mjukdelarna inte är sarkom utan godartade tumörer.

Sarkom skall misstänkas vid: 
  • Knöl i mjukdelar som:
    - växer
    - är > 5 cm
    - finns på djupet (under fascian)
    - smärtar (ovanligt, bara 20 % av patienterna)
     
  • Symtom från skelettet som:
    - ansträngningskorrelerad smärta under flera veckor
    - svullnad och ömhet (speciellt om lokaliserat i knäet eller i överarm)

UTREDNING
Vid misstänkt sarkom är radiologisk utredning viktigast, men vävnadsprov krävs för att säkerställa diagnosen. 


  • Vid misstanke om skelettsarkom kan vanlig slätröntgen påvisa tumör.
     
  • Vid misstanke om mjukdelssarkom krävs datortomografi (CT) ellermagnetkamera (MRT).
     
  • Vid radiologisk misstanke om sarkom görs finnålsbiopsi (0,4-0,7 mm) eller mellannålsbiopsi (1,2 mm), helst vid enhet som senare skall operera patienten så att stickkanalen placeras så att den avlägsnas vid det kirurgiska ingreppet.
     
  • Vid bekräftat sarkom görs som regel radiologisk utredning med MRT av tumörområdet och CT av lungorna. Metastaser vid diagnos är sällsynt(< 10 %).
     
  • Förutom rutindiagnostik med histopatologiska färgningar ochimmunhistokemi krävs ibland molekylärgenetiska undersökningar för att påvisa karakteristiska kromosomförändringar.

BEHANDLING


Kirurgi
Kirurgi är den i särklass viktigaste behandlingen. Strålbehandling och cytostatika före eller efter kan ibland underlätta och förbättra kirurgin.

De flesta sarkom är makroskopiskt välavgränsade, men kan växa mikroskopiskt infiltrativt in i omgivande vävnad. Detta innebär risk för återfall om det kirurgiska ingreppet är snävt. Fascior motstår tumörgenombrott och kan utnyttjas som tumörbarriär. Extremitetsbevarande kirurgi eftersträvas och amputationer av armar eller ben är med modern kirurgi relativt ovanligt. Operation av sarkom bör till största delen ske på tumörortopedisk enhet.

Strålbehandling
Strålbehandling är viktigt för att undvika lokala recidiv. Vissa lokaler är svåra att stråla p g a närliggande strålkänsliga organ (t ex sarkom i buken). Vissa kirurgiska ingrepp innebär ingen/så liten risk för lokalrecidiv att strålbehandling inte är motiverat (t ex amputation). En enkel tumregel är att: 
  • Postoperativ alt preoperativ strålbehandling rekommenderas för majoriteten av patienter med högmaligna sarkom förutom sarkom i bukhålan

  • Postoperativ strålbehandling rekommenderas till utvalda patienter med lågmaligna sarkom
Strålbehandling kan ges postoperativt eller preoperativt. Ingen vet ännu vad som är bäst. Behandlingen ges 1 gång/dag 5 dagar i veckan i 5-7 veckor till en dos på 50-70 Gy. Risk finns för sena biverkningar i form av ödem och fibros. Om strålbehandling ges före kirurgi är stråldoserna i lägre intervallet (vanligtvis 50 Gy). 

Cytostatika
Cytostatika kan i vissa situationer användas både före och efter operation. Några undergrupper av sarkom är som regel känsliga för cytostatika, t ex:
  • osteosarkom
  • rabdomyosarkom
  • Ewings sarkom
  • Synoviala sarkom
Tilläggsbehandling med cytostatika innebär för dessa grupper betydligt större chanser till bot. De cytostatikaregimer som används är komplicerade, olika för varje undergrupp och redovisas inte här.

Sarkom hos barn är som regel cytostatikakänsliga oavsett histologisk undergrupp. Cytostatikakurerna vid sarkom hos barn är komplicerade och redovisas inte i denna översikt.

Majoriteten av sarkom hos vuxna är relativt svårbehandlade med cytostatika, t ex liposarkom, leiomyosarkom och MFH. För dessa grupper används cytostatika framför allt vid generaliserad sjukdom, då varken kirurgi eller strålbehandling är aktuellt. Cytostatika vid generaliserad sjukdom är palliativ behandling och det är viktigt att inte biverkningar överskuggar den antitumorala effekten.

Ibland ges cytostatikabehandling före/efter kirurgi även vid dessa tumörer, trots att sarkomet inte tycks ha spridit sig (adjuvant behandling), men värdet är omdiskuterat. I Sverige används ofta cytostatika före/efter kirurgi hos patienter med riskfaktorer (kärlinväxt eller 2 av: > 8 cm, infiltrativ växt, nekros).

Mest använda cytostatikaregimer för mjukdelssarkom i Sverige är:
  • Doxorubicin (Doxorubicin) - ges i.v. under 1 dag var 3:e vecka. Doxorubicin ensamt ges oftast till äldre patienter som inte tål mer intensiva regimer. 
     
  • Doxorubicin och ifosfamid (Holoxan) - ges i.v. under 2-3 dagar var 3:e vecka. Doxorubicin/ifosfamid är den vanligaste cytostatikabehandlingen vid mjukdelssarkom.
     
  • Docetaxel (Docetaxel, Taxotere) och gemcitabin (Gemcitabin) - ges i.v. dag 1 (enbart gemcitabin) och dag 8 (gemcitabin och docetaxel) och upprepas dag 21. Denna kur har visat bäst effekt mot leiomyosarkom.
     
  • Trabektedin (Yondelis) - ges i.v. under 1 dag var 3:e vecka. Yondelis har bäst effekt mot liposarkom och leiomyosarkom.
     
  • Liposomalt doxorubicin (Caelyx) och paklitaxel (Paclitaxel) har visat god effekt mot angiosarkom.
     
  • Trofosfamid (Ixoten) är ett peroralt cytostatika som ges dagligen. Trofosfamid är licenspreparat. Ett annat liknande alternativ är peroraltcyklofosfamid 50-100 mg/dag.
Behandling vid återfall
Återfall innebär att prognosen försämras avsevärt. Oftast är behandlingen då palliativ, men i vissa situationer kan ytterligare behandling ge chans till bot:
  • Lokalrecidiv kan behandlas med rekirurgi och eventuellt strålbehandling.
     
  • Enstaka lungmetastaser kan opereras. Kurativt hos 20-30 % av patienterna.
I den palliativa behandlingen ingår cytostatikabehandlingar enligt tidigare beskrivning. Strålbehandling kan ges mot mindre områden vid symtom, t ex vid smärtande skelettmetastaser. 

Pazopanib (Votrient) är en multi-tyrosinkinashämmare som ges peroralt i dosen 800 mg x 1. Pazopanib registrerades 2012 för sarkom som recidiverat efter cytostatikabehandling. Vissa undergrupper, t ex liposarkom, förefaller ha mindre nytta av pazopanib. Vanligaste biverkningar är depigmentering av hår och hud, hypertoni och gastrointestinala besvär. En allvarlig men sällsynt biverkan är leversvikt vilket gör att leverprover måste följas regelbundet främst i början av behandlingen.PROGNOS
Prognosen varierar mycket beroende på histologisk undergrupp, malignitetsgrad och tumörstorlek. Efter kirurgi utan påvisbar kvarvarande sjukdom är majoriteten av patienterna botade. Vid påvisade metastaser är det mycket få som botas. Risken för metastaser är störst de första tre åren efter diagnos.

Risk för metastaser vid mjukdelssarkom ökar vid:
  • Tumörstorlek > 8 cm
  • mikroskopisk tumörväxt in i kärl
  • kirurgi utan god marginal
  • nekrotiska områden i tumören

UPPFÖLJNING

Uppföljningsrutinerna varierar mycket mellan olika kliniker. Klinisk undersökning av operationsområdet och undersökning av lungorna (lungröntgen eller CT thorax) är viktigast. MRT/CT av operationsområdet utförs mer sällan, men oftast vid tecken på recidiv. Blodprover brukar inte avslöja eventuella återfall.

Vid högmaligna sarkom är det vanligt med kontroller var 3:e-4:e månad första 2 åren, följt av varje halvår till 5 år och slutligen årligen till minst 8 år.

Vid lågmaligna sarkom kan kontrollerna genomföras mer sällan. En vanlig modell är kontroll var 6:e månad i 3 år och därefter årligen till minst 8 år.

FRAMTID 
Det finns ingen stor förhoppning att det skall komma fram något nytt cytostatika som avsevärt ändrar prognosen för sarkom. Förhoppningsvis kan i framtiden behandlingar som påverkar olika signalvägar vara bra för vissa undergrupper. 

Referenser

Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Grimer et al Sarcoma 2010; 1-15.

Ann Oncol 2014; 25: 101-112. Soft tissue and visceral sarcoma: ESMO guidelines.

Ann Oncol 2014; 25: 113-123. Bone sarcomas: ESMO guidelines.

Bjerkehagen B, Eriksson M, Rydholm A. Mjukdels- och skelettumörer 420-439. Onkologi Liber förlag.

www.ocsyd.se: Vårdprogram och ben- och mjukdelssarkom.

www.roc.se: Riktlinjer för sarkom Uppsala/Örebro

Kandel R. Curr Oncol. 2013 Jun; 20(3): e247-54. doi: 10.3747/co.20.1308. Surgical margins and handling of soft-tissue sarcoma in extremities: a clinical practice guideline.

Copyright © Internetmedicin 2014

2 kommentarer:

  1. Elisabet Roslund27 oktober 2014 08:07

    Hej Marie!
    Länge sedan jag var inne på din blogg men jag tänker ofta på dig och Tobias. Dagar och år går...........jag känner mer och mer mig otålig..........jag vill ju att min Mattias ska komma hem någon gång. Saknar honom såååååååå. Jag vet att du saknar din Tobias..................Kram på dig/Elisabet

    SvaraRadera
  2. Känner att det var länge sedan jag var härinne också!
    Skulle kunna ge vad som helst för 5 minuter med min älskade son och vet att du också skulle göra så.
    Kram!

    SvaraRadera